省醫(yī)療保障局、省財政廳、省衛(wèi)生健康委員會三部門日前聯(lián)合印發(fā)《山西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌管理辦法》，明確提出，2020年底前，取消城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人賬戶及門診統(tǒng)籌定額管理，全面開展普通門診統(tǒng)籌。自2021年1月1日起，各市不再向參保居民個人賬戶分配基金，個人賬戶余額可用于沖抵參保居民門診或住院醫(yī)療費用個人負(fù)擔(dān)部分。
關(guān)鍵詞：保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)
《辦法》明確，居民門診統(tǒng)籌基金主要用于支付參保居民在本人門診統(tǒng)籌所轄定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)藥費、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費等費用。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費由門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付的，不得再向參保簽約居民收取一般診療費。
在一個結(jié)算年度內(nèi)，居民門診統(tǒng)籌基金支付費用實行累計計算，年度最高支付限額200元，每日每次最高支付限額50元。未使用的本年度支付限額度不結(jié)轉(zhuǎn)至下年度。
居民門診統(tǒng)籌待遇享受期與基本醫(yī)保待遇享受期相同。門診統(tǒng)籌待遇不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，參保居民發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用，甲類藥品和基本醫(yī)療保險基金全額支付的診療項目(簡稱“甲類項目”)由門診統(tǒng)籌基金支付60%，乙類藥品和基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目(簡稱“乙類項目”)由門診統(tǒng)籌基金支付50%。
同時，各地可結(jié)合實際，對參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險大學(xué)生的門診統(tǒng)籌待遇適當(dāng)予以傾斜。
不符合《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定的醫(yī)療費用，參保居民在非本人門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，參保居民在本人門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的超出門診統(tǒng)籌年度最高支付限額的門診醫(yī)療費用，參保居民按規(guī)定享受的門診慢性病治療費用和門診特殊藥品費用，參保居民在住院和家庭病床治療期間發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，已納入高血壓糖尿病門診用藥保障機制保障范圍的藥品費用以及其它不符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的費用，則不納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍。
關(guān)鍵詞：定點服務(wù)
《辦法》提出，參保居民在參保繳費時，可在參保地醫(yī)保部門公布的縣域內(nèi)定點基層醫(yī)療機構(gòu)名單中，自行選擇(或由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)指定)一家定點醫(yī)療機構(gòu)作為其門診統(tǒng)籌定點服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)療資源相對薄弱的地區(qū)，參保居民可選擇一所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和所轄的一所村衛(wèi)生室作為門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)。
定點高校醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)本校全部參保在校學(xué)生的門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)及管理工作。
同時，居民門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)原則上一年一定，參保居民在下一年度參保繳費時未辦理變更登記的，自動延續(xù)定點。未成年人、喪失勞動能力的殘疾人、無民事行為能力和限制民事行為能力的參保人員可由其監(jiān)護人或親屬代為選擇或變更門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)。
居民門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)不得拒絕參保居民選擇本單位為門診統(tǒng)籌定點；不得以任何借口推諉、拒絕參保居民就醫(yī)。
關(guān)鍵詞：費用結(jié)算
《辦法》規(guī)定，居民門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)必須建立符合醫(yī)療保險管理要求的信息系統(tǒng)，確保參保居民門診就醫(yī)費用直接結(jié)算。參保居民憑本人社會保障卡(或醫(yī)保憑證)等有效證件到居民門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，只需結(jié)算個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費用，應(yīng)由門診統(tǒng)籌資金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)定期向定點醫(yī)療機構(gòu)(醫(yī)療集團)支付。
居民門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用的支付方式，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)合縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)一體化打包付費情況確定，可采取總額預(yù)算、按人頭付費的方式，建立以服務(wù)質(zhì)量為主的考核結(jié)算機制。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要將門診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、次均費用、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎懲機制、參保居民滿意度等落實到醫(yī)療服務(wù)協(xié)議中，并依據(jù)協(xié)議內(nèi)容對居民門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)進行服務(wù)質(zhì)量年度考核，考核結(jié)果與基金結(jié)算掛鉤。
參保居民因病確需轉(zhuǎn)診的，經(jīng)居民門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)同意后，可轉(zhuǎn)至統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)上級定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費由其門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定報銷。未經(jīng)轉(zhuǎn)診，在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。
參保大學(xué)生寒暑假、實習(xí)、法定節(jié)假日及休學(xué)期間發(fā)生的門診(急診)醫(yī)療費用和經(jīng)本校醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診的門診醫(yī)療費用先由個人全額墊付，回校后憑有效收費票據(jù)、費用明細(xì)清單、門診病歷等材料到校醫(yī)療機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。
異地居住并辦理異地就醫(yī)備案的參保居民，在指定的居住地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，由本人先行墊付，原則上自費用發(fā)生之日起一年內(nèi)，持有效收費票據(jù)、費用明細(xì)清單、門診病歷等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。
