2024年11月25日，太原西山醫(yī)院心血管內(nèi)科收治了一位82歲男性患者。該患者主因“胸痛伴氣緊1小時”在陽泉市某醫(yī)院初步診斷急性冠脈綜合癥。既往有心肌梗死、腦梗死病史。發(fā)病當(dāng)天轉(zhuǎn)入我院，轉(zhuǎn)入后查體及行實驗室檢查發(fā)現(xiàn)：心率快：113次/分；血壓正常：106/69mmHg；血氧飽和度低：93%；呼吸頻率快：30次/分；血氣分析：PaO2低：68mmHg,PaCO2低：30.6mmHg,乳酸略高：3.6mmol/L,肺泡動脈氧分壓差增高：84.4mmHg；D-二聚體顯著增高：12789ng/mL；肌鈣蛋白輕度增高：0.5ng/mL；心電圖提示竇性心動過速伴ST—T異常。結(jié)合臨床表現(xiàn)、體征、輔助檢查高度懷疑急性肺栓塞(pulmonary thromboembolism,PTE)。立即行肺動脈CTA檢查結(jié)果明確診斷肺動脈栓塞(見圖1)。
該患者肺動脈CTA顯示雙肺動脈主干及分支大量血栓，心肌損傷生物學(xué)標(biāo)志物水平升高，根據(jù)急性肺栓塞診斷與治療指南屬于中高危肺栓塞，急查下肢靜脈超聲未見血栓形成，符合行肺動脈造影及選擇性肺動脈溶栓治療指征。經(jīng)過與家屬溝通病情，并在科主任王禹教授的精心組織和指導(dǎo)下，由索云飛、王共敏兩位醫(yī)生立即為患者行肺動脈造影及經(jīng)導(dǎo)管選擇性肺動脈溶栓術(shù)。術(shù)中造影見右上肺動脈開口處血栓，肺血管紋理稀疏變直，血流減少。(見圖2)，同步為該患者施行經(jīng)導(dǎo)管選擇性肺動脈溶栓術(shù)聯(lián)合肝素抗凝，術(shù)后低分子肝素與華法林重疊治療，監(jiān)測INR達(dá)標(biāo)后停用低分子肝素。取得了良好的治療效果。
術(shù)后第二天患者氣緊癥狀明顯緩解，復(fù)查動脈血氣分析，氧飽和度恢復(fù)正常，D—二聚體迅速回降，詳見表1和圖3。
研究表明，對于有肺動脈主干及分支血栓的高危PTE，若患者出血風(fēng)險過高或不能等待全身溶栓的再灌注或存在溶栓禁忌或經(jīng)溶栓治療或積極的內(nèi)科治療無效時，在具備介入專業(yè)技術(shù)及條件的情況下，可選擇經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療。此外，留置導(dǎo)管溶栓不但可以保證長時間、足量的溶栓藥物作用于血栓，避免提高總?cè)芩ㄋ幬飫┝克鶎?dǎo)致的出血風(fēng)險，還可以通過留置導(dǎo)管再次造影評估治療效果。
肺栓塞是指內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈的血流導(dǎo)致的肺循環(huán)障礙的臨床和病理綜合征。其發(fā)病率僅次于急性冠脈綜合征及腦卒中，被稱為“沉默的殺手”。目前肺栓塞少見胸痛、咯血合并呼吸困難等典型的臨床表現(xiàn)，更多時候表現(xiàn)為活動后氣短、低氧血癥，不明原因的肺動脈高壓、不明原因竇性心動過速、暈厥或胸痛癥狀，當(dāng)出現(xiàn)上述癥狀時，請及時就醫(yī)。
晉醫(yī)廣[2024]01-29-01044號
