多措并舉管好基金
醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”，關(guān)系到醫(yī)保制度可持續(xù)運(yùn)行，更關(guān)系到整個社會和諧穩(wěn)定。為此，我市出臺“一法一案一細(xì)則”，即《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管考核辦法》《太原市醫(yī)療保障局醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作方案》《太原市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細(xì)則》，建立完善“三機(jī)制一通道”，即部門聯(lián)動機(jī)制、智能監(jiān)控機(jī)制、第三方服務(wù)機(jī)制和舉報投訴通道，形成醫(yī)保部門上下聯(lián)動、相關(guān)部門密切配合、群眾監(jiān)督舉報全方位的監(jiān)管新格局。
出臺《太原市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管考核操作規(guī)程》，加強(qiáng)了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控建設(shè)，規(guī)范了智能監(jiān)控管理流程和后續(xù)處理，實現(xiàn)監(jiān)管考核有依據(jù)、監(jiān)管行為有規(guī)范、監(jiān)管評價有標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)管崗位有制約、監(jiān)管過程有記錄、申訴糾錯有途徑、處理決定有審核。
線上線下全程監(jiān)管
市醫(yī)保局成立以來，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為，加大對違法行為懲戒力度，發(fā)現(xiàn)一起、查處一起，以“零容忍”的態(tài)度，依法嚴(yán)厲打擊詐騙醫(yī)保基金犯罪行為，切實保障人民群眾的合法權(quán)益。其中，2020年11月，查處并通報山西濱海專業(yè)大藥房連鎖有限公司陽曲村店存在執(zhí)業(yè)藥師不在崗、中藥飲片未分區(qū)擺放的行為；山西國邦大藥房連鎖有限公司許坦東街店存在處方藥無處方銷售、中藥飲片未分區(qū)擺放的行為；太原尊安曙光藥店有限公司存在大額消費(fèi)未登記、無處方銷售處方藥的行為……截至目前，我市通報醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)違約典型案例12期171起。
作為國家首批醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)城市，我市加快醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，“藥品進(jìn)銷存管理系統(tǒng)”和“生物識別實名就醫(yī)認(rèn)證系統(tǒng)”兩大子系統(tǒng)上線運(yùn)行。同時，應(yīng)用醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，對醫(yī)保網(wǎng)上大廳、醫(yī)保智能監(jiān)控、醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)等數(shù)據(jù)綜合分析統(tǒng)計，如發(fā)病率分析、貧困人口分析、基金運(yùn)行監(jiān)測指標(biāo)統(tǒng)計等，實現(xiàn)了對監(jiān)控成果實時展示、篩選，統(tǒng)計。發(fā)揮醫(yī)保智能監(jiān)控室在基金監(jiān)管、費(fèi)用監(jiān)控、稽核審查等方面的樞紐作用，對市、縣兩級定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行網(wǎng)格化管理并開展動態(tài)實時監(jiān)控，通過大數(shù)據(jù)排查及時精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)疑點(diǎn)信息，集中受理違法違規(guī)行為投訴舉報并統(tǒng)一分配各級稽核部門，實現(xiàn)了對全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為“靶向”監(jiān)管。
截至目前，累計處理違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)4535家次，追回醫(yī)保基金本金及違約金2.097億元，形成了打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。
智能監(jiān)控“心中有數(shù)”
目前，全市共有審核備案定點(diǎn)醫(yī)藥衛(wèi)生機(jī)構(gòu)3624家。其中，醫(yī)院213家、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)1459家、藥店1952家。
2019年5月，我市被確定為“全國醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)城市”。我市以完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)為牽引，著力構(gòu)建全過程聯(lián)動、全方位覆蓋的一體化智能監(jiān)控體系，助推醫(yī)保精細(xì)化管理，有效提高醫(yī)?；鹗褂眯?。采訪中，有關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者：“其實，在患者看不到的地方，每一次診療行為都逃不過智能監(jiān)管系統(tǒng)的‘法眼’。信息化建設(shè)和智能監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用讓醫(yī)院醫(yī)保管理更加精細(xì)化，通過定期情況通報、醫(yī)?；疬\(yùn)行分析等，及時糾正出現(xiàn)的問題，讓醫(yī)院真正對醫(yī)?；鸨O(jiān)管做到‘心中有數(shù)’?！?/p>
短評
讓每一分“救命錢”都用在刀刃上
醫(yī)?；鹗褂弥黧w多、鏈條長，涉及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦人員等眾多環(huán)節(jié)，風(fēng)險點(diǎn)多，監(jiān)管難度大，違法使用、欺詐騙保時有發(fā)生。管好用好醫(yī)?！熬让X”，事關(guān)重大。
我市建立完善“三機(jī)制一通道”，即部門聯(lián)動機(jī)制、智能監(jiān)控機(jī)制、第三方服務(wù)機(jī)制和舉報投訴通道，形成醫(yī)保部門上下聯(lián)動、相關(guān)部門密切配合、群眾監(jiān)督舉報全方位監(jiān)管新格局?？上驳氖?，今年5月，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》在全國實施，這標(biāo)志著醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作進(jìn)入法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化階段。我市積極探索，不斷完善制度，創(chuàng)新監(jiān)管手段，構(gòu)建起先進(jìn)的智能監(jiān)控體系，實現(xiàn)了大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控，努力讓每一分“救命錢”都用在刀刃上。
醫(yī)保基金的使用安全，關(guān)乎國家經(jīng)濟(jì)安全，關(guān)系醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展，關(guān)乎每一個人，更需要全社會共同維護(hù)。只有管得住、用得好，方能堵住騙保等醫(yī)?；鹗褂寐┒矗屷t(yī)保新政惠及更多人。
